阴茎是男性重要的泌尿生殖器官。再造阴茎要达到解剖、功能及美学上的满意效果，对整形外科医师仍然是一个巨大的挑战。目前的阴茎再造均以皮瓣移植再造阴茎体和尿道，内置软骨、骨或假体为支撑物，使再造阴茎具有一定的硬度。虽然再造阴茎的外形、排尿功能及性交功能均可以达到满意，但再造阴茎的感觉功能重建仍不尽满意。
同时，再造阴茎的保护性感觉的恢复，也是阴茎支撑体植入的必要条件，即使植入自体组织。有学者报道，缺乏感觉神经支配的再造阴茎皮肤组织在6~18个月出现不同程度的萎缩，部分患者再造阴茎的直径和长度均有较明显的减少。如果在北方，患者的再造阴茎远端还有可能出现冻伤或冻疮。
1 解剖基础
支配阴茎的神经有躯体神经（感觉和运动神经）和植物神经（交感和副交感神经）。躯体感觉神经来自第2~4骶神经，其纤维形成阴部神经，由骶丛出发，与阴部内血管伴行，在坐骨肛门窝的阴部管内分出肛神经，余部再分成会阴神经和阴茎背神经。
阴茎背神经在会阴深隙内沿坐骨支和耻骨下支前行，经耻骨弓状韧带下缘和阴茎悬韧带两脚之间进入阴茎背侧深筋膜和白膜之间，伴行于阴茎背动脉的外侧到达阴茎龟头，沿途分支走向腹侧及阴茎皮肤，支配阴茎体、包皮、龟头感觉。阴茎根部背外侧的皮肤感觉，由髂腹股沟神经分布。
躯体运动神经从骶神经至阴部神经，支配球海绵体肌和坐骨海绵体肌。坐骨海绵体肌收缩可压迫并增粗阴茎海绵体，使阴茎海绵体内压增高，达到坚硬性勃起，球海绵体肌收缩促使排精。交感神经来源于胸11至腰2，通过主动脉前丛和腹腔神经节下行至腹下神经丛，其分支与副交感神经汇合成为海绵体神经，包括阴茎海绵体大、小神经，分布于阴茎，并形成阴茎海绵体丛。
副交感神经来源于骶2~4，其节前神经与交感神经在盆丛汇合，发出至阴茎的分支神经为海绵体神经，在阴茎根部进入阴茎内，是阴茎勃起的主要神经，故又称勃起神经。动物实验证实：刺激骶部副交感神经可使阴茎充血膨大；刺激胸腰部交感神经，则使阴茎疲软。
阴茎皮肤和龟头接受刺激产生神经冲动，由阴茎背神经传人，通过骶2~4神经根至脊髓、脊髓丘脑束，将痛、温、触觉信息传递至丘脑和大脑皮层感觉中枢，从而始动和维持反射性阴茎勃起。可见，阴茎背神经的感觉传人极为关键。因此，在阴茎再造手术中，为获得真正意义上的感觉与勃起功能重建，保留阴茎背神经的感觉传人就成为关键。
2 临床方法
失神经支配的皮瓣再造的阴茎均存在不同程度的感觉功能缺失，尤其是本体感觉功能的缺失，效果难以满意。临床主要采用以下方法来重建再造阴茎的感觉功能：(1)带感觉神经皮瓣转位；(2)与阴茎背神经或阴部神经吻合；(3)保留阴蒂或残存阴茎。
2.1 带感觉神经皮瓣转位
用带感觉神经皮瓣转位再造阴茎是阴茎再造的重要方法。1965 -1980年，宋儒耀等用包含髂腹下神经前皮支的单蒂下腹中部皮瓣，成功再造了有正常皮肤感觉的阴茎11例。1971年，I Kaplan等采用生殖股神经股支支配的股内侧皮瓣，成功再造了有感觉的阴茎1例一1972年，M Orticochea等用包含闭孔神经分支的股薄肌肌皮管，分5期再造阴茎。
1990年，何清濂等采用含有髂腹股沟神经和股后皮神经会阴支阴股沟皮瓣再造阴茎，术后患者的阴茎感觉良好，随后赵烨德等也报道取得了相似的结果。
后来，以1983年SM Baek等对股部皮瓣的解剖研究为基础，陈守正、何清濂以及TE Ustuner等分别采用股前外侧皮瓣、股前部皮瓣、股前内侧皮瓣，Santanelli和Akyurek等分别采用带股外侧皮神经的皮下组织蒂阔筋膜张肌皮瓣行阴茎冉造术，术后再造阴茎恢复了触觉、冷热觉和痛觉功能。
杨济泽等对67例分别采用骼腹部皮瓣、阴股沟皮瓣、前臂游离皮瓣及脐旁岛状皮瓣的阴茎再造患者进行了随访，发现使用前臂游离皮瓣行阴茎再造的患者，虽未行神经吻合，但术后感觉神经的恢复仍较其他术式有明显优势，这与前臂皮瓣供区神经分布丰富相关。
阴股沟皮瓣供区的周围神经分布广泛，有骼腹股沟神经的皮支、股后皮神经会阴支等，但手术需Ⅱ期完成，增加了术中神经损伤的概率，因此，术后感觉测试中并未体现其优势。而脐旁皮瓣、骼腹皮瓣和腹部双蒂皮瓣再造的阴茎，其根部的感觉神经恢复较好，远端明显低于平均水平。
主要原因是腹部、骼部和脐旁神经分布较少，术中皮瓣并未包含主要感觉神经，只是单纯依靠皮瓣皮神经的缓慢生长，因而感觉恢复并不理想，且感觉为异位感觉，性感觉较差。
2.2 与阴茎背神经或阴部神经吻合
1990年，高永华等研究发现，在术后8~ 12周时，吻合神经组的游离皮瓣神经纤维再生明显优于未吻合神经组。吻合神经组中，皮瓣内再生神经主要来源于吻合神经，由中央向周围生长并扩散；而未吻合神经组中，皮瓣内的神经再生来源于受皮区的基底及周边。
吻合神经的皮瓣感觉恢复能力无论在感觉恢复范围，还是在时间上远远胜于失神经的传统皮瓣。也有学者认为，吻合神经只对提高两点辨别觉有益，而在触觉、痛及温度觉上并无优势。吻合神经的方法在游离皮瓣阴茎再造术并重建阴茎感觉中得到了应用。
早在1984年，张涤生等采用前臂桡侧游离皮瓣再造阴茎时，曾将前臂内侧皮神经与隐神经或股神经吻合，但并未报道再造阴茎感觉恢复的情况。Ma等对45例应用前臂桡侧游离皮瓣施行阴茎再造术的患者进行了长期随访，平均9.1年。
吻合神经组与未吻合神经组的感觉测试对比，在痛觉、温度觉、振动阈值和静态两点辨别觉方面，吻合神经组在再造阴茎的近端和远端感觉均优于未吻合神经组。采用吻合神经前臂桡侧游离皮瓣阴茎再造有助于改善再造阴茎的感觉。笔者认为，行阴茎再造术时，在能够找到受区功能神经的情况下，应尽可能进行神经吻合。
1986年，R Meyer等用生物胶将前臂内侧皮神经的分支与两侧髂腹下神经、髂腹股沟神经吻合，前臂外侧皮神经与右侧阴部神经吻合，随访1年，再造阴茎感觉恢复良好。1988 -1993年，RH Fang等为56例女性易性病患者行阴茎再造术，选择髂腹下、髂腹股沟神经为受区神经，半年后40例再造阴茎恢复触觉，但无性感觉。
1987 -1993年，DA Gilbert报道了将不同游离皮瓣的感觉神经与不同受区进行神经吻合，发现以髂腹股沟神经为受区神经的患者，术后再造的阴茎有触觉，但没有性感觉；而与阴部神经或阴茎背神经吻合的再造阴茎，所有成年患者的再造阴茎均恢复了触觉和性感觉，并可以通过手淫达到高潮。
对7例以阴部神经为受区神经行再造阴茎的患者检测，证实阴茎全长恢复了触觉和振动觉；对6例患者进行了球海绵体反射和肌电图检测，证实球海绵体肌恢复了神经支配，并有完整的脊髓反射。与正常参数进行比较，虽然大部分患者的振动觉阈值高，球海绵体反射慢，但他们都在调查中声称恢复了性感觉，说明感觉恢复质量并不是性感觉恢复程度的决定因素。
大脑有很强的适应能力，可以将外周神经刺激理解为性冲动，说明性感觉训练对性快感的获得起着重要作用。也有学者认为，感觉器的密度并不直接与供区组织感觉潜能有关，而是与受区神经在大脑皮层中的精度有关。许多研究也表明，采用阴部神经及其阴茎（阴蒂）背神经分支作为供区神经，与不同游离皮瓣的感觉神经吻合，可以取得较好的感觉重建效果。
不同的皮瓣因其结构和营养状况不同，而对感觉重建产生不同的影响。目前用于阴茎再造的游离皮瓣主要有：前臂皮瓣、肩胛皮瓣、股前外侧皮瓣、足背皮瓣和小腿后侧皮瓣等。为了使再造阴茎获得更好的感觉恢复，在手术中应尽可能吻合神经。腹部皮瓣或脐旁皮瓣虽然是岛状皮瓣，也可将8~10肋间神经前支与会阴神经吻合。
由于供区皮瓣的l神经分布与再造阴茎术后感觉重建恢复关系密切，所以，供区皮瓣的二点分辨觉可作为选择皮瓣的基本依据：阴茎龟头二点分辨觉8~ 11 mm，前臂远端和足背皮瓣20~ 23 mm，腹部皮瓣26~ 30 mm，大腿外侧皮瓣27~ 30 mm，小腿内侧皮瓣24~ 27 mm，肩胛皮瓣26~ 30 mm。
从以上可以看出，前臂皮瓣和足背皮瓣有比较独立的感觉神经，因此，术后再造阴茎的感觉功能会较好，利用前臂桡侧游离皮瓣再造的阴茎，其外形和功能均能满意。在吻合神经的游离皮瓣阴茎再造术中，该法是感觉恢复中最好的，是迄今为止国内外最常用的方法。但该方法对技术要求较高，有供区瘢痕不易隐蔽的缺点。
2.3 保留阴蒂或残存阴茎
由于阴茎背神经在阴茎感觉、性感觉及性活动中有重要作用，因此，在实施阴茎再造术时，应尽量保留残存阴茎，尤其是阴茎背神经。龙道畴、蔡志明等从1984年开始，在应用阴茎海绵体延伸术治疗小阴茎畸形的基础上，延长残存阴茎，然后采用下腹壁皮瓣等方法修复阴茎皮肤缺损，为阴茎再造手术提供了一个新的途径。
该方法未涉及阴茎海绵体本身，故躯体运动神经和植物神经均未受到损伤，使其功能得以“保留”。而“新”的阴茎头部分由原残端阴茎的远端构成，故保留了阴茎固有的性敏感功能。术后随访其外形接近正常，且保留了该处原有的皮肤感觉，有助于以阴茎背神经为输入神经而完成反射性勃起，远期两点分辨觉亦明显优于皮瓣区。
但再造阴茎体部的皮瓣，由于未吻合神经，感觉恢复则较缓慢，一般在半年左右。从其近端开始恢复感觉功能，略晚于游离皮肤移植，但皮瓣远端感觉常恢复较差。
Cheng等认为，对小阴茎或阴茎外伤的患者，如果能保留2 cm或更长的残留阴茎植入再造阴茎皮瓣内，有利于再造阴茎的感觉恢复；作者首次采用带血管神经束的小龟头移植，在前臂皮瓣形成阴茎体远端，并在修复时吻合阴茎背神经、前臂外侧皮神经和阴茎背神经作为支配神经。
对患者的长期随访表明，采用该法再造阴茎，术后具有良好的感觉，尤其是通过转移原有龟头或阴茎残端形成新龟头，其感觉恢复则更佳。
采用痛觉、温度觉、振动阈值、两点辨别觉4种方法进行触觉评估显示：再造阴茎远端（龟头或者阴茎残端）的感觉与术前相似；再造阴茎的近端（术后皮瓣区）与前臂未手术区域的感觉无差别，再造阴茎的远端较近端具有更好的两点辨别觉；与单纯应用前臂桡侧游离皮瓣再造阴茎相比，该法再造阴茎的远端，具有更好的痛觉、振动阈值和两点辨别觉。
阴蒂是女性性敏感区，相当于男性的阴茎，阴蒂背神经生理作用类似于阴茎背神经。在女性易性癖的性别转换手术中，将阴蒂埋置于再造阴茎的根部，可获得来自此区域的性感觉，在恢复再造阴茎的感觉方面发挥了特殊作用。Bet-tocchi等在女性易性癖的性别转换手术中，一侧阴蒂背神经与供区皮瓣神经吻合，另一侧保留植入阴茎根部，可使整个阴茎获得良好的性感觉。
在临床中，应用阴茎海绵体延伸加皮瓣转移包裹重建感觉与勃起功能的阴茎再造术，受缺损残存阴茎长短的影响，部分患者在残存阴茎海绵体延伸后的长度仍然不够，残存阴茎只能被包裹在再造阴茎体的皮瓣内，不能达到再造阴茎的顶端，保留阴蒂的阴茎再造术也只能是将其埋置于再造阴茎的根部，因而感觉传人会受到限制，使再造阴茎的术后感觉并不理想。
杨明勇等提出，在阴茎短小或阴茎缺损的患者中，由于阴茎背血管神经束仍存在，故保留残存阴茎后，可以在残存体头部形成含阴茎背血管神经束的岛状龟头皮瓣，根据皮瓣的长度，以隧道和开窗的方式，将阴茎背血管神经束岛状龟头（残存体头）瓣转移至再造阴茎体背侧或腹侧体表的合适位置（残存阴茎海绵体仍由再造阴茎体的皮瓣包裹）。
这样，由于保留的阴茎背血管神经束是来自残存体的岛状龟头皮瓣，位置表浅，所以，再造阴茎能更好地获得良好的感觉与反射性勃起功能，同时也能更好地保证再造阴茎的外形。
在女性易性癖的性别转换手术中，也可将含阴蒂背血管神经束的岛状阴蒂瓣植于再造阴茎体的表面。这一理念突破了“感觉传递”需来自再造阴茎顶端的传统束缚，具有重要的临床意义，尚有待临床实践的进一步研究。
3 问题与展望
尽管上述方法都能在一定程度上重建再造阴茎的皮肤感觉功能，但仍存在的问题有：
带感觉神经蒂的皮瓣局部转移后，虽然能保留其原有感觉，但感觉恢复程度有限，以及只能恢复本体感觉，不能恢复性感觉，而单纯神经转位重建皮瓣的感觉，亦存在相似的问题；
有皮神经支配的供区提供的皮瓣面积和来源有限，不是每种阴茎再造的手术方式都能找到适合吻接的皮神经，并且多局限于前臂手、小腿及足等裸露部位，在这些部位切取含感觉神经的皮瓣，常影响美观，且供区形态和功能损伤也较大，所以，需要寻求更为理想的恢复或重建再造阴茎感觉功能的途径与方法；
对于阴茎缺损而要求实施阴茎再造的患者，术前应评估患者残存的阴茎是否有感觉，阴部神经、阴茎背神经等是否完整以及受损程度，应尽可能保留更多的残存组织，尤其是神经。
采用神经移植的方法重建皮瓣的感觉功能，在临床上取得了一定的效果。吴包金等进行的动物实验表明，游离感觉神经移植与阴茎背神经吻合以植入皮瓣的阴茎再造术，在动物体中可达到一定的感觉重建效果。但人体皮肤的皮下脂肪通常较厚，植入的感觉神经在人体皮肤中的再生情况以及感觉重建的效果如何，尚需进一步地临床观察及研究验证。
总之，继续寻求更为理想的恢复或重建再造阴茎感觉功能的途径与方法，仍然是整形外科领域一个值得探讨的课题。
本文作者：王成源 杨明勇
本文摘自：《中国美容整形外科杂志》2015年1月第26卷第1期
