专家简介：陈伟，主任医师，中国医学科学院北京协和医学院肠外肠内营养科负责人，中华医学会肠外肠内营养分会委员、老年学组副组长，中国营养学会临床营养分会副主任委员，参加国家多项课题研究工作，致力于临床患者各种类型的营养不良防治工作，在国内率先开发营养诊断体系，牵头进行家庭肠外肠内营养支持教育和培训工作。
「代谢外科手术」作为近年来内分泌学术界炙手可热的关键词之一，无论在医生还是患者群体都吸引了不少人的注意。在 2018 年中国药品评价高峰论坛中，来自北京协和医院的陈伟老师聚焦这一热门话题，从营养学的角度分享了代谢手术前后应注意的问题。
肥胖症的流行病学现状
肥胖症是指脂肪累积过多对健康造成负面影响的身体状态，作为 21 世纪最重要的公共卫生问题之一，肥胖症不仅会增加包括心血管疾病、2 型糖尿病、癌症等疾病的机会，严重威胁人类健康和寿命，同时还引发了一系列心理、社会问题。
在我国，代谢外科主要接收的是重度肥胖人群，数据显示其发病率逐年增高，据 2016 年 lancent 杂志统计，中国重度肥胖人群中 BMI>30 者达到 8960 万，而我国自己统计的数据显示，我国 BMI>28 者已经达到 1.3 亿-1.4 亿。
代谢手术治疗概况
目前针对肥胖症的治疗手段包括饮食控制、运动、行为疗法、药物、外科手术等一系列治疗方式，考虑到患者按照医生安排执行行为控制的难度，代谢手术可以说是病态肥胖长期减重的唯一治疗手段。
代谢手术最初叫做减重手术，施行目的就是单纯的减重，随着时间的推移，医生开始发现减重手术在代谢方面的作用，包括在尚未体现减重效果的情况下，手术本身就能够改善血糖控制和肥胖患者 T2DM 发生风险等，这一系列发现促使了代谢手术指征的放宽，但目前国内外对于手术指征包括手术 BMI 切点还多有争议，亟待进一步明确。
代谢手术的作用机制目前仍在探讨中，可能包括限制营养摄入和吸收、术后 Ghrelin（胃饥饿素）水平下降、食物加速排空致 GLP-1（胰高血糖素样肽一 1）或 GIP（抑胃肽）反应性升高、胆汁酸和微生物菌群改变等等。越来越多学说、研究支持代谢手术在应用过程中能使患者获得较大的收益。2008-2009 年在美国和加拿大进行手术的 222000 例患者在糖尿病、高脂血症、高血压、睡眠呼吸暂停等方面都得到不同程度的缓解或改善，这对于运动、饮食治疗困难的患者来说无疑是一种很好的选择。
目前代谢手术主要包括胃束带减容术（AGB）、胃旁路减肥术（RYGB）、袖状胃切除术，因一些不可避免的并发症，在我国最早推行的 AGB 手术近年来越来越少，而后两种术式经现有的一些 5 年内短期研究证实，两种术式各有千秋，目前在我国推行的情况基本为 5:5。
「代谢手术治疗」无疑是一个多学科合作治疗模式，其中，营养科在术前、术后担负着基础治疗的作用，内分泌科可在诊断时排除继发性肥胖并对糖尿病进行控制，胃肠外科进行胃肠手术，整形外科则负责协助患者术后减肥塑身。
代谢手术营养管理指南
中国肥胖和糖尿病外科指南中对于营养科介入治疗时间、介入方式等都提出了较详细的见解，这与美国 2012 年发布的代谢外科指南类似，与中国实际更相符。2018 年在中华外科杂志发表的《多学科模式下的肥胖病人减重手术与营养管理共识》中对术后营养治疗提出了具体的建议。
协和医院代谢外科营养治疗路径分享
代谢外科营养治疗路径主要包括：
术前（-6 月-2 天）执行营养评价，嘱低脂低能量饮食；
围手术期进行术前教育，术前和术后嘱清流食；
术后早期随诊（出院-3 周）嘱全流食或半流食；
术后随诊中期（3 周-3 月）软食；
术后长期随诊（3 月-终生）普食，注意定期教育。
具体来说：
1. 术前干预
在术前干预阶段，针对患者具体情况进行营养评定和营养教育，要使患者体重在术前 1-2 月内下降 5%-10%，可降低手术风险和促进恢复，最重要的是通过营养干预建立饥与饱的警示习惯。
2. 围手术期营养
术前教育，24 h 进行清流食，术后 1 天流食，术后关注机体水化状态和能量蛋白质状态。
3. 术后营养处理
术后进餐要注意：（1）每日 6-10 餐，每 3-4 h/餐（2）先吃蛋白质食物（3）餐前餐后 30 min 不喝水（4）细嚼慢咽，每餐吃 30 min 以上（5）增加无脂奶粉或蛋白粉（6）前三个月不饮酒、不吃整肉。长期来看则需要终生低脂低糖饮食、逐渐增加总进餐容量、尽可能限制或不饮酒。
术后便秘处理：可先嘱无糖、无咖啡因、可溶性与不溶性膳食纤维饮食，确保运动，无效则使用粪便膨松剂与缓泻剂。
4. 关注术后微量元素缺乏：不同的术式可导致的微量元素缺乏种类不同，术后要注意针对性补充缺乏的微量元素。补充的过程也有诸多学问，包括不同制剂类型、不同的推荐摄入时间等。
5. 术后随访与减重效果监测
在术后减重过程中务必及时关注患者减重情况及机体营养状态，不同阶段要针对性随访：
第 1 周：并发症；
第 1 个月：食物耐受性、维生素补充情况；
第 3 个月：身体健康状况、脱发；
第 6 个月：减重效果；
第 9 个月：生活方式重塑；
1 年：血常规、肝肾功、消化道评估；
1 年半：复重干预；
2 年：生活方式评估、维生素缺乏情况；
长期随访 5 年。
近年来，代谢手术在全国范围内发展起来，陈老师也在最后呼吁大家关注代谢手术术后因营养管理不当造成的并发症，同时还有严重的术后复重问题，这些问题要求临床医生应注意强化患者的长期随诊工作，加深对营养学知识的认识与了解，同时也期待未来有更多专家学者加入到相关问题的思考、讨论与研究中来，助力我国「代谢外科手术治疗」方式的发展，惠及患者。
代谢手术营养治疗 12 问，自查你是否已经具备「代谢手术」的基础营养学知识。
1. 术前营养评估做哪些？
2. 是否需要术前给予减重处方？
3. 术前碳水化合物负荷有用吗？
4. 术后一个月是否需要标准的手术后膳食？
5. 如何管理术后「食物不耐受」？
6. 如果出现术后并发症，什么事营养支持适应证及营养支持途径？
7. 术后多长时间应检测是否发生营养缺乏？
8. 减重手术后是否需要进行特殊营养补充？
9. 什么事骨健康的最佳方案？
10. 人体成分测量是否有用于术后随诊？
11. 在术前术后营养师咨询是否有用？
12. 体育锻炼是否有效？
学术指导 | 陈伟教授
作者 | 辛培、李妍欣
图片拍摄自会议现场
