「蛋壳」破了怎么补?

2018-06-05 14:50 来源:丁香园 作者:蒙尘
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阴囊是由袋状皮肤包绕的器官,切除或创伤可能导致男性社会心理学障碍及自卑。由于该部位高度复杂的立体结构,术后的美观以及功能恢复的困难,重建手术难度很大。

阴囊皮肤对保持睾丸的正常生精功能有重要作用。此外,术后的美观度也很重要。根据病灶范围差异,手术方式也有多种可供选择。小范围的病灶则可以直接单纯的切除缝合。大范围的病灶可采用肌皮瓣、筋膜皮瓣等进行重建修复。植皮则比皮瓣重建简单,而且薄层皮片更接近阴囊皮肤能保持阴囊腔内相对低温,预防睾丸功能障碍。那么哪种方法才最优呢?

韩国的 Han 医生等就此在近期的 European Urology 发表了自己的看法。

肌皮瓣好不好?

传统的手术方式需要大面积的皮瓣,通常从腹部或者大腿取肌皮瓣进行移植。肌肉组织血管丰富,移植后能为病变部位提供足够浓度的氧及抗生素,加速术后康复。然而肌皮瓣也并不完美,供皮部位并发症及血管损伤都可能出现,而且肌皮瓣太厚,增加手术难度,术后不够美观。适当取较薄的肌皮瓣当然也可以,但又牺牲了血供。

那么植皮可以吗?

Tan 曾经报道过皮肤移植治疗暴发性阴囊坏疽清创术后的病灶,由于移植的皮肤非常脆弱,移植后很容易被外力损伤或发生感染,另外,疤痕挛缩及移植皮肤与睾丸之间活动度差可导致慢性疼痛,严重的甚至需要切除睾丸。植皮并不适合。

穿支皮瓣或者螺旋桨皮瓣呢?

1989 年 Koshima  和  Soeda  介绍了穿支皮瓣,由于其降低了供皮区坏死的几率且术后更加美观而获得了广泛认可。螺旋桨皮瓣则是在 1991 年被 Hyakusoku 等人提出。

此后 Hallock 首次将两者结合,提出穿支血管蒂螺旋桨皮瓣移植褥疮创面。穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的出现使得移植区不再需要离断血管,缩短手术时间。但是穿支血管蒂螺旋桨皮瓣需要细致的分离血管,而且在旋转时血管容易扭曲或痉挛。

都不完美怎么办?

作者认为会阴部血管交通丰富,阴部内动脉位置较深,表面覆盖有厚层脂肪,因此做成穿支螺旋桨皮瓣(IPAP)能完成足够的旋转而不需要过分激进的游离血管,可以避免过分分离血管导致的痉挛及扭曲。而且保护穿支血管周围的脂肪能保留更多的交通支和改善皮瓣的血供,避免了将血管骨骼化、降低技术难度和手术时间。

他对 10 位患者采用穿支螺旋桨皮瓣移植进行会阴(阴茎阴囊)皮肤缺损重建,缺损面积从 22.5 cm2 至 400 cm2 不等,平均 151.73 cm2。其中 9 位患者是肿瘤术后,1 位是创伤后疤痕挛缩。

具体手术方法为:

术前患者站立位下标记双侧臀褶线。超声探测仪定位临近的搏动性、直径均满意的一支动脉穿支。根据标记好的动脉穿支线结合皮瓣需求及供皮部位术后闭合等方面设计皮瓣。皮瓣的长轴线选在臀褶线上。游离皮瓣及动脉穿支(不需将其骨骼化,最好保留部分血管周围脂肪)。

将皮瓣从内侧旋转超过 90°至缺损部位,保持低张力。超声探测仪检查旋转后穿支血流情况。确保血流满意后缝合皮瓣及供皮区。供皮区皮下置入负压吸引。术后保持大腿内收,5 天行走,14 天可坐。

如血供不充分,则将皮瓣恢复至原处直至血供恢复。用利多卡因或罂粟碱冲洗皮瓣避免血管痉挛。也可适当延长蒂部的游离范围以降低血管扭曲对血流的影响。

双侧术中

双侧术中.jpg

术后效果如何?

10 位患者术后愈合良好。无严重并发症出现。1 例远端小面积皮瓣坏死,无需特殊处理,后期已愈合,随访期间阴囊形态自然。所有患者对外观及功能恢复情况满意。所有患者对术区皮肤颜色满意。9 位患者对其性生活表示满意,另外一位则对勃起缺乏自信拒绝性生活。

编者说

会阴(阴茎阴囊)部的大范围病灶切除后需要移植伸缩能力强、带血管的组织。穿支血管蒂螺旋桨皮瓣能为病灶区提供良好的皮瓣覆盖又能保证优秀的术后存活。它避免了肌皮瓣厚重带来的问题也能降低植皮过薄易损的风险。同时因为会阴部脂肪丰富,该术式在术中适当保留部分血管周围脂肪,改善了以往穿支螺旋桨皮瓣血管易痉挛及扭曲的缺点。

综上所述,该术式有着一下几个优点:1. 皮瓣的提升更加简单,不需要切除肌肉组织;2. 皮瓣较薄,最小化术后供皮区并发症;3. 会阴部术后足够美观,供皮区疤痕隐藏于臀褶线。从皮瓣厚度、外观、功能、血供、并发症及术后疤痕等几个方面考虑,穿支螺旋桨皮瓣(IPAP)是一项可靠的选择。

编辑: 陈珂楠

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