随着微整形的流行，肉毒素受到了许多求美者的亲睐。肉毒素注射治疗面部皱纹已成为西方国家常用的美容技术。在我国，肉毒素注射逐渐开展，目前国内许可的只有两款肉毒素：进口的保妥适（Botox）及国产的衡力（BTXA）。
肉毒素在临床皮肤美容上主要用于面部除皱、瘦脸等的治疗，改善面部轮廓，实现面部年轻化。本文将介绍肉毒素的作用机制、适应症及禁忌症，并对肉毒素在治疗面部常见皱纹时的注射部位、操作要点及术后注意事项进行总结。
肉毒素是什么？
肉毒素是一种强效的神经毒素，可特异性阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头处的释放，从而导致暂时性的对肌肉化学性去神经，达到临床上改善皱纹的作用。
治疗适应症
皮肤老化致使真皮萎缩、面部肌肉的反复收缩是皱纹形成的主要原因。动态皱纹是肉毒素注射治疗的理想适应症。而平静状态下也存在的静态皱纹同样适用于肉毒素治疗，但是治疗效果会比较慢，往往需要 2-3 次连续的肉毒素注射才能出现明显的效果。
深在的静态皱纹可能需要结合填充物注射技术或其他美容手段来达到更完美的治疗效果。
治疗禁忌
体像障碍、治疗区域皮肤疾病（如：银屑病、湿疹）、治疗区域感染、免疫功能低下、瘢痕疙瘩形成、病理性神经肌肉传递性疾病（如肌萎缩性脊髓侧索硬化症、重症肌无力、多发性硬化症、兰伯特-伊顿综合征等）、孕妇及哺乳期妇女、对肉毒素产品中任一的成分过敏、不切实际的期望。
应用肉毒素注射实现面部皱纹的改善及面部的提升首先需明确颜面部的肌肉分布、肌肉力量走行及对应形成的皱纹。参见下图 1-3：
图 1 面部肌肉分布
1. 额肌 2. 颞肌 3. 皱眉肌 4. 降眉间肌 5. 降眉肌 6. 眼轮匝肌 7. 鼻肌 8. 提上唇鼻翼肌 9. 提上唇肌 10. 颧小肌 11. 颧大肌 12. 口轮匝肌 13. 口角轴 14. 笑肌 15. 颈阔肌 16. 降口角肌 17. 降下唇肌 18. 颏肌
图 2 面部肌肉力量走行
图 3 面部皱纹（当面部肌肉收缩时，其表面的皮肤也相应移动，出现了与肌肉收缩方向相垂直的动态皱纹）
1. 水平额纹（额肌）2. 眉间纹（眉间肌群）3. 鱼尾纹（眼轮匝肌）4.Bunny 纹（鼻肌）5. 鼻唇沟（提上唇鼻翼肌）6. 唇周放射纹（口轮匝肌）7. 木偶纹（降口角肌）8. 颏纹（颏肌）
肉毒素在去除面部皱纹，实现面部年轻化方面的应用
1. 眉间纹
注射点共 5 个，一点位于降眉间肌，另外四点两两对称位于两侧的皱眉肌上。注射部位需距眶缘 0.5-1 cm 以上、瞳孔中线以内。注射时垂直于皮面方向进针，进行深部肌肉注射。
图 4 眉间纹的注射位点
头痛以及注射部位局部反应是最常见的不良反应。睑下垂是由于肉毒素弥散进入上睑提肌所致，遵循推荐注射位置及注射量可避免睑下垂的发生。
2. 额纹
注射点共 4-6 个，位于发际线以下，女性注射点排列成 V 字型，男性注射点排列成直线型。对于经验不丰富的操作医师，注射点应尽可能位于额头上 2/3 区域（距眶缘上约 4-5 cm），以避免出现眉下垂等不良反应。
侧方注射点需位于外眦线上。初次注射应选择较小剂量以防止出现面部表情僵硬。注射时垂直于皮面方向进针，进行浅表肌肉注射。
图 5 额纹的注射位点
暂时性眉下垂是术后最常见的并发症，无需额外的治疗。如果治疗部位局限于双瞳孔中线之间，额肌外侧纤维的运动会在眉毛外上方形成更多的皱纹。术前准确评估眉毛的位置，在外眦线上进行侧方额肌注射可避免该情况的发生。
3. 鱼尾纹
鱼尾纹通常在微笑时出现，局限于下眼睑的外侧部，可表现为轻微的细纹或很深的褶皱。光老化也可导致静态鱼尾纹的出现。因此肉毒素注射不适用于改善由于光老化或睡眠习惯所导致的静态鱼尾纹。
注射点每侧各 3 个（共 6 个），所有的注射点需位于眼轮匝肌的外侧部分及距离眶缘 1~2 cm。注射应选择较小剂量以防止出现微笑时表情僵硬。与皮面呈 20~30°进针，进行浅表肌肉注射，注意针尖朝外以避免损伤眼球的风险。
图 6 鱼尾纹的注射位点
明亮的光照以及轻微地伸展皮肤可避免注入血管。为了避免淤青，宜浅部注射，并在注射前后冰敷注射区。深部注射或注射入颧大肌可导致上唇下垂、颊部下垂的产生。遵循推荐注射位置及注射量可避免睑下垂的发生。
4. 提升外侧眉毛
当眉尾过低时，会使面容出现疲惫感或悲伤感。肉毒素治疗是常用的改善方法。常用于女性患者并需结合上面部的注射治疗。注射点每侧各 2 个（共 4 个）。
一点位于每侧眉尾，可阻断降肌，同时正常的额肌可牵拉眉尾提升。另一点位于每侧额肌外侧，较眼轮匝肌注射点垂直线以内，注射该处可降低眉中部，使眉尾提升更佳。注射时宜垂直于皮面方向进针，进行浅部注射。
图 7 提升外侧眉毛的注射位点
睑下垂及眉下垂少见，仅出现在注射量过大或注射点太接近于眶缘。
熟悉了面部肌肉分布及肌肉力量走行后，肉毒素注射就相对容易掌握了。
图 8 肉毒素注射在提上唇肌改善露龈笑
图 9 肉毒素注射在外侧额肌纠正 Spock 式的眉尾上扬
图 10 肉毒素注射在降口角肌可实现口角上扬
术后注意事项
注射后局部可出现轻微灼热感，并持续几分钟。术后 4 小时内注意避免平卧，治疗部位当天避免按摩及受热（如激烈运动、饮酒及热水浴），以降低局部药物的弥散所导致的不良反应的发生几率。
以眉间肌群为例，肉毒素作用在注射后 3 天开始起效，并在第 2 周时达到峰值。肌肉运动功能会在治疗后 3-4 个月逐渐恢复，当肌肉收缩力开始恢复时需及时进行下一次治疗。
综上所述，肉毒素注射在实现面部年轻化治疗具有其独特的治疗效果，但安全注射需要求操作医师术前充分评估患者情况，并对肉毒素产品性能、操作方法及技巧熟练掌握，任何一环的失误都可能会使治疗不能达到预期效果，甚至造成求美者出现不期望的并发症。
参考文献
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