隆乳术在美国是最常见的美容手术，仅在去年就登记有 286000 例。传统的隆乳术主要在假体选择、切口的选择、放置平面、手术技巧、术中抗菌措施、术后管理以及各种并发症的处理上综合考虑。近年来，自体脂肪移植、脱细胞真皮、三维影像技术、辅助递送袋、以及解剖型假体的应用也增加了需要考虑的因素。
来自美国纽约大学医学中心的 Hidalgo 向全美整形外科医师协会（ASPS）的 4972 名会员发送一份有 35 个问题的隆乳手术匿名形式调查问卷。问卷涵盖五个方面：人口统计学资料、存在的争议、新技术、常规操作、再次手术情况。总共收到 1076 份回复，回复率为 21.5%。这项调查的结果发表于 2016 年 4 月的 PRS 杂志。
人口统计学资料
1/4 的受访者行医超过 25 年，超过一半的医生是独立手术，20% 是团队操作。值得注意的是有接近一半的医生年手术量都不到 50 例。
图 1 受访医生的执业时间比例图及每年手术量比例图
存在争议的话题
1. 解剖型假体
今人意外的是，半数受访者从未使用解剖型假体，最常见的评价是：太硬、上极不够饱满、皱折和变形。对它的最大顾虑是异常旋转，第二大顾虑是为此付出更高价格是否值得，因为它相比圆形假体并未体现出美学优势。另外，有相当比例的回访者对毛面假体长期可能导致间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）感到担忧。
图 2 受访医生使用解剖型假体的情况及对解剖型假体的评价（多选）
2. 自体脂肪移植
绝大多数人从不把自体脂肪移植用于初次隆乳。主要考虑的缺点是需要多次移植操作、增加的体积有限、以及费用。最大的争议包括：对乳腺癌诊断的干扰、长期安全性评据的缺乏、脂肪坏死、以及法律上的担心，因为该术式尚未获得美国 FDA 和 ASPS 的认可。联合体外扩张的自体脂肪移植进行初次隆胸是一项新技术，但仍只在少数几个临床中心处于试验阶段。
图 3 受访医生中将脂肪用于初次隆乳的比例及对纯脂肪移植隆乳的评价（多选）
3. 深静脉血栓风险
一般人群中 5% 携带凝血因子 V 莱顿突变基因，他们发生深静脉血栓的风险要比常人高十倍，因此有三分之一的受访医生拒绝给的患者施行隆乳手术。剩下的受访者绝大部分在使用连续抗栓泵的情况下才偶尔做。
新技术应用现状
1. 三维影像技术
只有 15%% 受访者在临床中使用三维影像系统，他们更多是把它作为患者教育的工具以及营销的手段，也有用做确定体积的方法。后者认为用这种方法来预估体积能达到 90% 的准确度。
2. 脱细胞真皮
有 60% 的医师会在二次隆乳中使用脱细包真皮，在这些使用的医生当中，最主要的原因是处理包膜挛缩和矫正轮廓畸形，也有用于包膜切除后的加强和改善组织菲薄的情况。
图 4 使用过三维影像系统的受访者对这种技术的评价（多选）及受访医生在二次隆乳术中使用 ADM 的原因（多选）
3. 辅助递送袋
超过一半的医生不使用辅助递送袋，也有 21% 的医师每次手术都用。虽然 2/3 的受访者认为辅助递袋价格太高且多此一举，但从作者本人的经验还是认为用它有优势的。使用递送袋可使假体更易放置、减小切口、降低假体破裂的风险，减少切口损伤、避免假体与皮肤接触从面降低感染风险。
图 5 受访医生中辅助递送袋的使用比例及不使用递送袋的医生中不用的原因比例（多选）
4. 保护性贴膜
37% 的医生会使用保护性贴膜。大部分用它来贴住乳头乳晕，少部分用来贴切口。
常规操作
1.假体选择
多数受访医生使用硅胶假体、硅胶乳垫以及沙袋来术前预估假体体积。约 20% 使用 High-five 或类似系统，少部分使用三维影像系统或者什么都不用（各 15%）。自从 2006 年硅胶假体被解除禁令之后，它就占领了隆乳术的统治地位，但仍有接近 10% 的医生更喜欢盐水假体。82% 的受访者既使用含盐水硅假体，也使用全硅胶假体。
图 6 受访医生中确定假体型号的方法比例（多选）及对假体填充材料的偏好
关于假体的表面，多数医生仍偏爱光面假体，也有 10% 的医生更多选择毛面假体。43% 的受访者最常用的假体型号在 300～350cc，36% 喜欢更大的假体，超过 350cc。曼托是最常用的假体品牌。
图 7 受访医生对假体表面形状的偏好及常用假体型号
2. 切口和平面
出于对乳晕切口沾染细菌的担忧，乳房下皱壁切口是最常见的选择。大多数医生都偏爱部分肌肉后平面，而筋膜后平面很少有人用，仅 2.4% 采用。
图 8 受访医生对常用切口的选择及最常放置平面
3. 抗菌措施
术中静脉应用抗生素这在所有受访者中是没有争议的，将近 94% 的受访者在麻醉诱导的时候静脉使用抗生素，但术后继续口服抗生素的支持者只有一半。一半医生术中应用经典三组分抗菌溶液（环丙沙星、甲硝唑、米诺环素）进行冲洗，31% 使用含抗或者不含抗的碘伏来冲洗。
4. 术后护理
超过一半的医生（61.5%）术后会在术后对患者实施按摩治疗。术后限制活动的时候一般是 2 周，3 周，4 周甚至 6 周。
图 9 受访医生采用的预防感染措施（多选）及术后嘱患者限制活动时间情况
5. 包膜挛缩的非手术治疗
超过半数医生都采用按摩的方法来预防包膜挛缩，但有意思的是按摩是否有效仍然是个谜。目前没有任何对照研究来支持它的价值，大家都只是凭传统经验这么做。1/3 的医生会应用药物预防包膜挛缩，也有超一半的人不用。多数受访者相信早期应用药物对预防包膜挛缩是有用的，其中白三烯抑制剂是最有效的，也有 29 位医生推荐维生素 E 治疗，还有 8 人专门提及默克公司的孟鲁司特。
图 10 受访医生对药物预防包膜挛缩效果的评价及对包膜挛缩非手术治疗方法的选择
二次手术的经验
二次手术的常见原因有包膜挛缩和因体积更换假体，其次是假体破裂和假体异位。对包膜挛缩的处理常采用前份包膜切除（46%）和全包膜切除（35%），也有另造腔隙植入假体以及联合脱细胞真皮包裹的。究竟前部包膜切除就能有效治疗包膜挛缩还是必须全包膜切除才行，尚没有达成共识。后者通常手术更复杂、手术时间更长，引流量增加，以及有胸壁损伤的风险。如果不能证明全包膜切除有益，作者认为则仅包膜前部切除更有实际意义。
图 11 受访医生认为需要再次手术的原因及包膜挛缩手术方法的选择
总结
受访者对几大主要问题都有基本的共识。包括选择乳房下皱壁切口、部分肌肉后平面、光面硅胶假体、比量法确定假体型号、术中静脉应用抗生素、术中应用含抗冲洗液，以及选择超过 300cc 的假体型号。大多数医生对新技术接受较慢，包括三维影像系统、辅助递送袋，和使用贴膜。
当然，在二次手术中使用脱细胞真皮的越来越普遍，它在组织菲薄、轮廓畸形、包膜挛缩，以及修复腔隙内壁中显示出有益效果。调查还展示了一些现存的争议，包括使用解剖形假体、自体脂肪移植、高危患者手术、以及包膜挛缩的非手术治疗。本调查中 7% 受访者见过 ALCL 这一现象值得注意的，因为根据最近的报道它的总体发生率是非常低的。
