穿支皮瓣的临床应用原则专家共识

2016-04-20 12:37 来源:中国临床解剖学杂志 作者:中国整形外科相关专家小组(统称)
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近期,中国临床解剖学杂志发布《穿支皮瓣的临床应用原则专家共识》一文,现整理如下,供大家参考学习。

皮瓣手术的应用在人类史上已有两千多年,其发展主要经历了最初的局部旋转皮瓣和后来的远位带蒂皮瓣、游离皮瓣、带血管蒂皮瓣、穿支皮瓣等阶段。

近 40 余年来由于显微外科技术的诞生解决了小血管吻合难题和显微解剖研究深入认识了皮瓣的血供规律,先后诞生了游离皮瓣和穿支皮瓣。游离皮瓣解决了过去处理极为棘手、治疗效果不佳甚至无法修复的创面难题,是皮瓣外科发展史上重要的里程碑。

穿支皮瓣突破了深筋膜血管网是皮瓣赖以生存必备条件的传统观念,使皮瓣移植迈向了「自由王国」,实现了以最小的供区损害获得最佳的受区外形和功能,代表目前皮瓣外科的最新进展,是皮瓣外科发展史上又一次飞跃。

穿支皮瓣在我国起步相对较晚,但近年来发展迅速,有些领域已跃居国际领先水平,为了更好地推广与普及穿支皮瓣技术,促进我国皮瓣外科规范、健康发展,有必要探讨和制订穿支皮瓣的临床应用原则。

传统的皮瓣应用原则包括:「以次要部位修复主要部位、宜近勿远、宜简勿繁、宜带蒂勿游离」。这一原则在皮瓣外科技术发展早期和对皮瓣外科技术初学者来说都起到了重要的指导作用,在一定程度上保障了患者的治疗效果。在这个阶段,由于没有完全突破皮瓣成活的瓶颈,不管是对术者还是对患者而言,

皮瓣成活、创面愈合即为成功。随着皮瓣外科发展,皮瓣移植技术日趋成熟,许多单位皮瓣移植成功率已达 95% 以上,皮瓣移植成活、创面愈合已不是难题,术者和患者更多关注受区外形与功能的恢复及供区外形与功能的损害。

长期的临床实践发现传统皮瓣存在下列问题:

1. 局部旋转皮瓣修复效率低,存在组织浪费(近蒂端),供区不能直接闭合,需要皮肤移植,存在第二供区损害;

2. 带蒂皮瓣(如交腿皮瓣、交臂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣等)不能一次完成创面修复,蒂部组织浪费更大,固定时间长,病人痛苦增加,供区损害较大;

3. 带血管蒂(轴型血管)皮瓣修复效率提高、皮瓣组织浪费减少,但修复较大创面时皮瓣供区也难以直接闭合,供区大面积植皮对第二供区会造成较大损害,对损伤严重的患肢而言无疑是雪上加霜。

为此,皮瓣外科技术成熟的显微重建中心在临床多已突破传统的创面重建阶梯原则,根据患者需求、受区重建要求采用电梯重建原则,自由选择最佳的供区,包括游离皮瓣移植或游离穿支皮瓣移植.取得了更好的临床效果。

穿支皮瓣技术诞生后使皮瓣移植实现了供区选择自由化、皮瓣切取微创化、皮瓣受区与供区美观化,达到了「成活、功能、外形和供区微创」的完美统一。传统的皮瓣阶梯选择原则已不能完全适用当今皮瓣外科发展,当今皮瓣移植不能仅以皮瓣成活、创面愈合为目标,应该充分考虑皮瓣移植的得失比(得:受区的功能与外形恢复,失:供区的功能与外形损害)。

因此,穿支皮瓣应用的基本原则是:以最小的供区功能与外形损害获得最佳的受区功能和外形恢复,即最大得失比原则。已育女性乳腺癌患者在乳腺癌根治切除后采用腹壁下动脉穿支皮瓣移植同期或二期乳房再造,既重建一个接近正常的乳房,又去除了腹部多余的脂肪达到了瘦身、雕塑腹部曲线的目的,最好地诠释了最大得失比原则。

这一基本原则涵盖以下临床应用原则:

1. 以次要部位修复主要部位原则;

2. 皮瓣高质量成活原则;

3. 重视受区功能与形态重建原则;

4. 尽可能减少皮瓣供区外观与功能损害原则。

以次要部位修复主要部位是皮瓣移植永恒不变的原则,皮瓣高质量成活是穿支皮瓣应用的前提和基础,在保证皮瓣高质量成活的前提和基础上要重视皮瓣受区功能与形态的重建和减少皮瓣供区外观与功能的损害。

皮瓣移植既要考虑创面部位、大小、形态、深浅、是否合并死腔与感染、局部感觉与运动功能重建要求、受区血管、创面周围软组织条件等情况,也要综合评估供区皮肤色泽、质地、弹性、移动度、松弛度、皮下脂肪厚度、废用性肌萎缩程度、供区血管、皮神经支配等。

还应参考患者全身情况、年龄、性别、职业及本人特殊要求,尽可能做到「缺多少补多少、缺什么补什么」,实现受区创面的三维立体美学修复和供区创面的直接闭合,创面修复不禁锢于先局部后远位、先带蒂后游离的传统创面重建阶梯原则,但创面修复获得同等得失比的前提下,应遵循能近勿远、先易后难、先简后繁的原则。

穿支皮瓣的临床应用原则只是皮瓣移植领域的基本纲要,需要每一位显微重建外科医生在临床实践中去不断探索与完善,最终能够根据具体情况、权衡得失、灵活掌握,力求熟悉每一种皮瓣的最佳应用指证,掌握每一类创面的最佳修复方法,争取每一次手术的最佳效果,从而造福于每一位患者。

注:本文由中国整形外科相关专家小组(统称)制定,发布在《中国临床解剖学》杂志 2016 年第 34 卷第 1 期。

作者:

唐举玉、魏在荣、张世民、汪华侨、章一新、 顾立强、刘元波、沈余明、路来金、王欣、 徐永清、梅劲、张家平、赵洪伟、  王健、章伟文、韩岩、郑和平、劳杰、陈宏、巨积辉、 陈世新、王达利、柴益民、穆简、刘小林、唐茂林、徐达传、侯春林

1. 中南大学湘雅医院手显微外科;  2. 遵义医学院附属医院烧伤整形科;  3. 同济大学附属杨浦医院; 4. 中山大学中山医学院《中华显微外科杂志》编辑部; 5. 上海交通大学第九人民医院整复外科; 6. 中山大学第一附属医院显微外科;  7. 中国医学科学院整形外科医院四肢重建外科;

8. 积水潭医院烧伤整形科; 9. 吉林大学附属第一医院手外科;10. 宁波市第六医院手外科;11. 成都军区昆明总医院骨科医院; 12. 温州医科大学解剖教研室;13. 第三军医大学西南医院烧伤科; 14. 重庆医科大学附属口腔医院;15. 温州医科大学第二附属医院手外科;16. 解放军总医院整形科;17. 南京军区福州总院;  

18. 上海华山医院手外科;19. 苏州瑞兴医院手外科;20. 上海第六人民医院骨科;21. 北京大学人民医院整形外科; 22. 南方医科大学临床解剖学研究所;23. 第二军医大学附属长征医院骨科

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编辑: 于昉

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